Tatalaksana glaukoma sudut terbuka primer

     

    Tatalaksana glaukoma sudut terbuka primer meliputi medikamentosa dan nonmedikamentosa. Terapi medikamentosa bertujuan untuk menghambat pembentukan humour aquaeous, meningkatkan aliran trabekular, dan meningkatkan aliran uveoskleral. Terapi medikamentosa merupakan pilihan bagi glaukoma sudut terbuka. Terapi bedah hanya dilakukan bila terapi medikamentosa gagal.

    Penurunan TIO masih menjadi pilihan dalam penanganan pasien glaukoma. Pemberian terapi pada pasien dengan peningkatan TIO akan mengurangi terjadinya glaukoma atau mengurangi progresifitas glaukoma. Saat kita memutuskan bahwa seorang pasien glaukoma perlu mendapatkan terapi, maka kita harus menentukan target TIO (target pressure) berapa yang harus dicapai.
 

− Terapi medikamentosa
    Pada POAG, diawali dengan monoterapi. Disarankan untuk memilih obat glaukoma sesuai dengan prosentase efektifitas penurunannya, sehingga target pressure dapat tercapai. Menurut penelitian meta-analisis, prostaglandin analog (PGA) merupakan agen yang paling besar penurunan TIO nya, diikuti beta blocker non-selektif, alfa adrenergic agonist, beta bloker selektif, dan carbonic anhydrase inhibitor topikal.
    Jika dengan monoterapi tekanan intra okuler masih belum mencapai target pressure setelah evaluasi 2 minggu, maka bisa diberikan terapi kombinasi. Terapi kombinasi yang ada saat ini diantaranya kombinasi beta bloker dengan prostaglandin analog seperti timolol maleat – latanoprost, timolol maleat – travoprost. Kombinasi beta bloker dengan CAI inhibitor misal timolol maleat – dorzolamid atau brinzolamid dan kombinasi lain seperti brimonidin – brinzolamid.
 

− Terapi Non-medikamentosa
o Laser Trabekuloplasti
Awalnya laser trabekuloplasti diindikasikan pada pasien dengan glaukoma memiliki toleransi maksimal terhadap terapi Medikamentosa, dan memiliki sudut terbuka pada pemeriksaan gonioskopi. Akhir-akhir ini, banyak klinisi yang memberikan beberapa terapi Medikamentosa sebelum melakukan laser trabekuloplasti, tetapi terapi laser dapat dianggap sebagai langkah awal dalam tatalaksana glaukoma. Pasien dengan toleransi yang buruk terhadap Medikamentosa dan kurang patuh dalam pemakaian obat dapat menjadi kandidat laser trabekuloplasti.
    Glaucoma Laser Trial (GLT) menyatakan bahwa dalam 2 tahun pertama, laser trabekuloplasti yang digunakan sebagai terapi awal memiliki efektivitas yang sama dengan Medikamentosa. Akan tetapi, setelah 2 tahun lebih dari setengah mata yang diterapi laser memerlukan tambahan 1 atau lebih medikamentosa untuk mengontrol TIO. Laser trabekuloplasti diharapkan dapat menurunkan TIO sebesar 20-25%.

o Terapi Bedah
    Terapi bedah diindikasikan pada glaukoma sudut terbuka ketika modalitas terapi yang lain tidak dapat menjaga TIO cukup rendah untuk mencegah kerusakan nervus optikus atau penurunan lapang pandang. Glaukoma tidak terkontrol terjadi akibat beberapa sebab:

- Toleransi maksimal terhadap terapi medikamentosa dan tidak dapat menurunkan TIO secara adekuat

- Neuropati optik glaukomatosa atau penurunan lapang pandang tetap progresif meskipun penurunan TIO dengan terapi medikamentosa tampak adekuat

- Pasien kurang patuh dalam menggunakan terapi medikamentosa
 

Pilihan terapi bedah :

− Filtering surgery tanpa atau dengan agen antifibrotik (Mitomycin C / 5-fluorouracil)
− Pemasangan implant tube drainage
− Cyclodestructive
− Kombinasi filtering surgery dengan cataract surgery pada pasien jika juga terdapat katarak yang signifikan dengan penurunan tajam penglihatan
 

Berdasarkan rangkuman telaah publikasi dari tahun 1964 sampai dengan tahun 2000 untuk penanganan glaukoma yang disertai katarak disimpulkan sebagai berikut:
a. Operasi fakoemulsifikasi akan menurunkan tekanan intraocular sebesar 2-4 mmHg dalam kurun waktu 1-2 tahun (weak evidence)
b. Operasi kombinasi fakoemulsifikasi-trabekulektomi 2 sisi (two-site surgery) akan menurunkan tekanan intraocular 1-2 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan operasi kombinasi (one-site surgery) 1 sisi (modest evidence) 

c. Operasi trabekulektomi saja akan menurunkan lebih rendah tekanan intraokular sampai 2-4 mmHg dibandingkan dengan operasi kombinasi fakoemulsifikasi trabekulektomi (strong evidence) 

Rekomendasi untuk tindakan operasi pada kasus glaukoma disertai dengan katarak:
- Penderita dengan mild dan moderate glaukoma yang terkontrol dengan 1-2 obat anti glaukoma, disarankan dilakukan operasi fakoemulsifikasi saja.
- Penderita glaukoma lanjut dengan optic neuropati (advanced glaukoma) disertai katarak ringan sampai sedang, disarankan operasi trabekulektomi dahulu, kemudian dapat dilakukan operasi ekstraksi katarak (bila penglihatan sudah terganggu akibat katarak) minimal 6 bulan kemudian.
- Glaukoma yang tidak terkontrol atau glaukoma yang terkontrol disertai katarak dengan lebih dari 2 jenis obat anti glaukoma disarankan dilakukan operasi kombinasi fakoemulsifikasi – trabekulektomi.
    Pada NTG walaupun tekanan intraokuler masih dalam batas normal, namun menurut Collaborative Normal-tension Glaucoma Study (CNTGS) dengan menurunkan tekanan intra okuler 30% dari tekanan intraokuler awal dapat menurunkan risiko progresifitas selama 5 tahun dari 35% menjadi 12%.
    Menurut hasil penelitian skala besar Ocular Hypertension Study (OHTS), dengan pemberian terapi topikal medikamentosa sampai tekanan intra okuler < 24 mmHg atau 22.5% dari tekanan intraokuler awal, setelah 5 tahun hanya 4.4% pada kelompok terapi 9% kelompok kontrol mengalami penurunan risiko 50% untuk menjadi POAG. Setelah 13 tahun, 22% dari kelompok kontrol menjadi POAG sedangkan pada kelompok terapi hanya16%.1-3 Evaluasi disarankan setiap 12 – 24 bulan.
    Risiko dan manfaat pemberian terapi pada suspek glaukoma perlu dipertimbangkan berdasarkan ada atau tidaknya dan berapa banyak faktor risiko berkembangnya suspek glaukoma menjadi glaukoma. Laser trabekuloplasti tidak selalu diindikasikan dan terapi bedah tidak diindikasikan.